Femåring VÅRDSLÖST VÅRDAD TILL DÖDS? John Walter kunde inte bo hemma enligt socialtjänsten som satte honom på HVB-hem, han rymde tidigt en morgon och drunknade i ån – nu ska domstolen avgöra: underbemanning, personal som slarvade eller var det både och?

Utan Uvån och vattenfallet hade järnverket och Hagfors inte funnits. Men Uvån tog också lille John Walters liv. Eller var det Socialtjänstens fel?

Företaget Humana drev HVB-hemmet Platea, i den gamla prästgården i Hagfors. Strax före sju på morgonen den 15 juni 2021 rymde John Walter, 5 år, från hemmet i bara blöjan. Han hittades ett par timmar senare livlös i Uvån och dödförklarades senare på sjukhuset i Karlstad.

Platea hade kritiserats under en längre tid, både av personalen och av Inspektionen för vård och omsorg (Ivo). Tre dagar efter drunkningen beslutade Ivo att tillfälligt stänga Platea. Humana valde då att stänga hemmet helt och den 24 juni flyttade de återstående barnen ut och skingrades till andra delar av landet.

Två ur nattpersonalen åtalades för vållande till annans död, och rättegången i Värmlands tingsrätt har nyss avslutats. Dom väntas den 6 december.

John Walter försvann

I juni 2021 bodde det åtta barn på HVB-hemmet. Natten till morgonen som John Walter försvann var det de två åtalade som arbetade. I huset fanns också dagpersonalen TH, som låg och sov på vinden.

John Walter var ett av tre barn som krävde särskild bevakning, så kallad punktmarkering. På morgonen den 15 juni lekte han tillsammans med några andra barn i vardagsrummet. De två åtalade befann sig inte i där inne, och under rättegången har mycket kretsat kring dörren till rummet. Den var stängd ibland, men frågan är hur ofta och vem som stängde den.

Runt kvart i sju började dagpersonalen anlända. I samma veva tog sig John Walter ut från huset och vardagsrummet genom altandörren. Klockan 06.53 berättade ett annat barn för personalen att John Walter stuckit ut. Personalen började då leta efter honom.

De förstod snabbt att han inte fanns på tomten och började söka i omgivningarna. Då mötte de nyanställde TJ, som skulle göra sin första dag på jobbet. Han sattes in i sökningen och hittade ganska snabbt John Walters blöja intill parkeringen.

TH kom ned från övervåningen och fick passa barnen medan de flesta som anlände ur dagpersonalen gav sig ut för att leta, till fots eller i bil.

Klockan 07.46 ringde personalen polisen och berättade att John Walter försvunnit.

Klockan 09.20 hittades John Walter flytande i ån med hjälp av polisens drönare. Han drogs upp i en båt och hjärt- och lungräddning sattes in. Han fördes till Karlstads sjukhus där han dödförklarades klockan 11.26.

Den stängda dörren

Redan tidigt på morgonen hade John Walter väckt de flesta av de övriga barnen, och vid pass klockan sex fick de hålla till och leka i vardagsrummet. Personalens instruktioner sa att John Walter skulle hållas under uppsikt hela tiden, och för åtalet är det viktigt i vilken utsträckning barnen sågs till i vardagsrummet.

De åtalade menar att det var barnen som envisades med att stänga dörren och att de fick öppna den om och om igen.

Ett av åklagarens nyckelvittnen är en åttaårig autistisk pojke som var med och lekte i vardagsrummet. Det var han som kom att berätta för personalen att John Walter rymt. Vi kan kalla honom Lenny.

Lenny har berättat att personalen inte alls öppnade dörren, utan tvärtom stängde den. Med motiveringen att det var en flicka som låg och sov i ett annat rum på nedervåningen. De tittade till barnen i vardagsrummet ungefär var tionde minut – och stängde sedan dörren igen.

Lennys egen vårdare PL sov under natten i en liten stuga bakom prästgården och fick börja sin dag med att leta efter John Walter. Hon berättar om Lenny i polisförhör:

“Jag behöver förklara så ni vet. Min fasta klient är en kille på 8 år, ska fylla 9 år, har autism. Han har i efterhand i samtal med mig, för att bearbetat förlusten av John Walter berättat att han hade blivit väckt klockan 04 på morgonen. Samma dag som John Walter försvann. Om min klient frågat om tiden eller själv tittat på klockan och sett tiden vet inte jag. Men eftersom min klient har autism så är han mycket frågvis och frågar alltid efter tiden. Hans autism gör även att han alltid håller sig till fakta, är mycket strukturerad och formell när han berättar saker. Vid tidigare tillfällen när han berättat saker för oss så har det alltid varit sanning i det han berättat. Han berättar även alltid i den ordning som saker och ting skett.”

John Walters far

– Förordning är underordnad lag, och lag är underordnad grundlag. Det får man lära sig första dan på juristlinjen. Har han gått den? Man undrar ju …

Det säger John Walters far, Hans-Erik Sjöholm, om åklagaren Stefan Wessberg. Han menar att Wessberg borde åtala Socialtjänsten i Falun, men enligt Sjöholm skyller Wessberg på att han inte kan det enligt åklagarförordningen.

– Åklagaren påstår att han inte kan utreda ett brott i Falun, som dessutom har stark koppling hit. Han kan inte juridiskt, säger han, men det kan han ju. Det ljög han om också, förstås, i tjänsten …

Hans-Erik Sjöholm tog ensam hand om sin son John Walter från det att pojken var tre år. Han och modern hade separerat och sedan hade hon gått in i väggen. I samma veva som Sjöholm blev ensam med John Walter flyttade han från Stockholm till Falun, där han fått ett nytt arbete.

Som ensamstående far till en överaktiv pojke med autistdiagnos, i en ny stad, med ett nytt arbete, och utan något kontaktnät blev situationen så småningom ohållbar för honom. Han sökte hjälp av socialtjänsten och hamnade, så att säga, i systemet.

I rapporter från socialtjänsten kan man läsa omdömen om Sjöholm, där utredare följt med honom och John Walter under dagarna. Betygen är lite blandade, och den främsta kritiken handlade om att Sjöholm saknade tillräcklig instinkt inför John Walters behov, vad gäller saker som näringsintag och uteaktiviteter. Å andra sidan framhålls av många den kärleksfulla relation som verkar ha funnits mellan far och son.

Efter ett försök med familjehem försökte Socialtjänsten övertala Hans-Erik Sjöholm att John Walter borde flyttas till Platea i Hagfors, sexton mil från Falun. Sjöholm gav till slut med sig. Sonen hann bo där i några veckor.

– Jag var där på all min lediga tid. Jag åkte dit och tog hand om honom där, och kollade till honom. Jag ville ju vara med honom.

Förutom att du inte ville att han skulle vara där, hade du andra synpunkter på boendet? Var det någon ordning och reda?

– Det var inte ordnat där. Han hade inga rutiner och strukturer alls på det där stället. Däremot hade han jättemånga rutiner och strukturer hemma hos mig. Det hade han inte där.

Det framgår av dokument att Hans-Erik Sjöholm hade många synpunkter på säkerheten på Platea under tiden John Walter bodde där. Han var orolig för sin sons säkerhet.

– Sedan var det en massa säkerhetsfrågor som jag tog upp hela tiden. Hela tiden tog jag upp det, förstås. Jag var jätterädd för det. Det var nånting som Ivo noterade sen också.

Har rättegången på något sätt hjälpt till att få klarhet om vad som hänt eller går du bara och väntar på domen?

– Den har inte klargjort ett smack om vad som hände min son, rent formellt. Jag har till och med sagt detta under rättegången. Under de få tillfällen som gavs mig som målsägande.

Det var bara två i personalen som åtalades – arbetsgivaren har inte ställts till ansvar?

– Arbetsgivaren … De har inte vidtagit en enda åtgärd mot dem. De har gjort ett eller två förhör med Birgitta Berg och Rikard Hansson (föreståndare och enhetschef i Hagfors). That’s it. De skulle gripits, anhållits och begärts häktade med en gång, för vad de hållit på med – till att börja med. Men absolut ingenting.

Hur ser du på personalens insats nu, efter att du hört dem i rättegången? Har de ett ansvar för din sons död?

– Ja, det har de. Det menar jag och mitt målsägandebiträde. Vi hävdar att det är grov underlåtenhet också. De har inte gjort det de ska, helt enkelt, när dörren har varit stängd. Nu finns det till och med personer som varit där, på plats, som hävdar att dörren var stängd under en längre tid. Inte under en kort tid. Och att det var barnen som ville ha den öppen men den stängdes av de tilltalade. De ville vara i fred.

Han har svårt att acceptera tidslinjen. Han tycker att de borde sett hans son om de sprungit ut direkt när Lenny sa till dem.

– Det vet ju jag och alla som varit på platsen att det är ett jättestort öppet fält, kan man säga. Så långt hade han aldrig hunnit springa.

Han undrar också vad personalen höll på med under tiden som förflöt innan de ringde polisen.

– Det är nästan 53 minuter som är borttrollade. De vet inte vad som hänt under den här tiden. Vad har de gjort, liksom? Det är också en sån här mycket stor märklighet. Det var det som gjorde att jag tyckte att det var så jävla riggat, allting.

– Han var mitt enda barn. Det sa jag till honom flera gånger. Han är det enda jag har. Han var mitt enda barn, jag är i dag 57 år. Mitt enda barn, som jag tog hand om och som jag älskade så mycket. Det tog de ifrån mig.

Facket

Linda Bååth är ordförande för fackförbundet Kommunal i Västra Svealand. Hon uttalade sig i SVT om att det kan bli problem att rekrytera personal om straffansvaret läggs på de anställda och inte på arbetsgivarna.

Vilket ansvar tycker du ligger på arbetsgivaren i hela den här händelsen?

– Det jag fått till mig är att de har påtalat brister till arbetsgivaren. Och de har inte gjort nånting åt det. Så därför ser vi att de har ett högt ansvar för det som hänt. På grund av att det varit påtalat. Att de har varit underbemannade, och så.

Då undrar jag över det du sa i SVT, att det kan bli problem med rekryteringen.

– Ja, det ser ju vi. Det var det som jag pratade om allmänt. Vi ser ju då, om det skulle bli en fällande dom, vilka skulle vilja söka till ett arbete inom privat sektor, när man kan bli åtalad för olika saker? Nu är ju det här en otroligt tragisk historia för alla parter, naturligtvis, men om man jobbar i en kommunal verksamhet så finns det ett otroligt mycket större skyddsnät. Både att det finns mycket mer personal, och även på chefssidan, med HR-personer, finns det en helt annan säkerhet.

Det är kanske en korkad fråga, men kan man inte begå fel även om man är underbemannad?

– Absolut. Det är klart man kan. Det är klart att det kan bli fel även om man är underbemannad, men ju fler personer och ju fler ögon, desto mer tillsyn har man ju, och kan se.

I SVT lät det som du tyckte att rättegången inte borde hållas.

– Jag hade ingen åsikt om det över huvud taget. Frågan från SVT var specifikt om det blir svårt att rekrytera till vårdnära yrken. Det var den frågan som var ställd. Det var ingenting om själva rättegången, ingenting om själva ärendet över huvud taget. Det var framför allt hur vi ser på oron med att få personal till de här yrkesgrupperna.

Så om tingsrätten kommer fram till att de gjort sig skyldiga till vållande till annans död, så vad tänker du om det?

– Ja, då ser vi risken att man väljer att inte söka såna här jobb. Att man då kan bli fälld, och det blir inte blir några konsekvenser alls för arbetsgivaren. Utan då ligger det helt på arbetstagaren. Det är det vi är oroliga för.

Men du säger samtidigt att du inte tar någon ställning. Har du nånting emot att rättegången hålls?

– Alltså, jag är inte insatt. Jag har bara läst det som står i tidningen om själva rättegången. Sen är en av de här personerna medlem i Kommunal. Och vi har varit med i ärendet innan … Alltså innan, när de har påtalat brister och så. Vi har inte varit involverade i ärendet när det blev rättegång av det.

De båda kvinnorna i 50-årsåldern som nu stått åtalade vill också lägga ansvaret på arbetsgivaren Humana. Deras försvarsadvokater har pekat på att förutsättningarna inte fanns för att ge en trygg och säker vård, när det handlade om bemanning och säkerhetsbrister i den fysiska miljön

Appendix

Ur polisförhöret med dagpersonalen TH som sov på vinden:

När var du på jobbet?
Jag hade sovit där den här dagen, men jag gick ner vid 07:00. Jag skulle ha haft hand om John Walter den här dagen.

Hur upplevde du relationen mellan John Walter och hans pappa?
Dom var jättefina med varandra. Man fick inte komma och störa när de umgicks, gjorde man det kunde John Walter säga hej då! när man öppnade dörren. Vad jag fick se verkade det som att de hade en jättefin relation till varandra.

Vad kände du till om Johns Walters vårdbehov/diagnoser?
Jag tror jag visste det mesta. Personalen pratar med varandra och det finns pärmar inne på kontoret om varje klient där det står om deras behov. Vi för även dokumentation om barnen i Idok om det är något viktigt.

Det som var extra viktigt hos John Walter var uppsikten. Det var jättenoga. Man märkte på sekunden när man var med honom att det inte gick och släppa honom ur sikte. Han drog sig till dörrar och ville gärna springa ut.

Hade personalen informerat er om att han krävde uppsikt?
På morgonen hinner man knappt sätta sig och läsa om det har varit något och det kan bli snabba överlämningar. Sen ibland kan man bli snabbt inkastad i jobb och då vet man inte om behoven.

Vi har fått till oss att vi ska ha uppsikt över alla barnen, men extra uppsikt på John Walter eftersom han sticker.

Är det något mer som jag inte frågat om och som du vill berätta?
Ja, jag vill berätta om en sak som hände under natten innan John Walter försvann.

Jag sov som sagt kvar på boendet den här natten eftersom jag skulle upp och jobba 07:00. På 3:e våningen så finns det som typ en vind man kan sova på. Det är ganska lyhört upp dit då det inte sitter någon ordentlig dörr mellan sovstället och ner till barnen. Jag hörde hur John Walter var vaken och lät typ hela natten.

Jag har dålig koll på tiderna, men runt kl 05 på morgonen vaknar jag av att nästan alla barn står och skrattar och låter jätteglada vid en grind. Jag hörde att John Walter var med. Sen så hörde jag hur John Walter springer upp på vinden ensam. Det finns en liten springa i grinden han troligtvis har lyckats komma igenom.

Det jag reagerade på är att barnen stod vid den här grinden väldigt länge och det fanns ingen personal som sa till barnen. Även när John Walter rymde upp till vinden så var det ingen personal med. Jag tyckte att det var konstigt eftersom John Walter krävde uppsikt. Efter en stund så kom personal och tog ner honom från vinden, men det tog en liten stund. Uppe på vinden där John Walter sprang finns det dessutom en brandstege som han kan falla ner för.